中国人寿达州分公司以案说险：隐瞒病史投保 拒赔敲响警钟

案件简介

2024年10月，张先生通过中国人寿保险线下服务网点，投保了一份百万医疗保险，保障范围涵盖一般医疗、重大疾病医疗及特定药品费用补偿。投保过程中，销售人员依据健康告知问卷，逐一询问张先生过往体检异常、疾病史等关键信息，其中明确包含“是否存在肺部结节、阴影等肺部异常”的专项提问，张先生当场表示自身健康无异常，按要求填写健康告知单并确认信息真实，保险合同随即生效。

2025年5月，张先生因持续咳嗽、胸闷就医检查，最终确诊为肺腺癌，术后累计产生自费医疗费用近5万元。同年9月，张先生向中国人寿保险提交理赔申请，希望获得相应费用补偿。

保险公司在核保核查中发现，张先生2024年3月的体检报告已明确记载“右肺下叶微小结节，建议6个月后复查”，

而该关键健康信息在投保时未如实告知。结合保险合同中“投保人未履行如实告知义务，保险人有权拒赔”的约定，保险公司最终作出拒绝赔付的决定。

案件解析

从法律依据来看，《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定，订立保险合同时，保险人就被保险人健康状况提出询问的，投保人必须如实告知。本案中，中国人寿保险已通过专项提问履行明确询问义务，而张先生明知自身存在肺部结节且需复查，仍刻意隐瞒该影响承保风险评估的重要信息，属于违反如实告知义务的行为，保险公司的拒赔决定完全符合法律规定与合同约定。

案例警示

这一案例为广大投保人带来重要警示：

一是诚信投保是底线，隐瞒病史终损己。肺部结节、甲状腺结节等常见体检异常，虽多数为良性，但均属于保险公司风险评估的重要因素。投保人切勿心存“小问题不影响理赔”的侥幸，隐瞒此类关键信息，否则出险后将面临拒赔风险，导致保险保障形同虚设。

二是精准理解告知范围，主动核实不遗漏。投保人需明确，如实告知义务以保险公司询问范围为限，但对于问卷中明确列出的具体疾病或症状，需逐一核对自身情况如实回应。若对健康告知条款存在疑问，应要求销售人员详细解释，必要时可提供过往体检报告供保险公司核实，避免因理解偏差导致未如实告知。

三是双方共守契约精神，筑牢保险保障根基。保险公司需在投保时充分履行提示和说明义务，清晰告知健康告知的法律后果；投保人则应坚守最大诚信原则，主动披露真实健康状况。唯有双方权责对等、诚信履约，才能保障保险机制正常运行，让保险真正发挥风险兜底的作用。（来源：中国人寿达州市分公司）

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